Denise M.E.Formaggia, engenheira civil pela Universidade Mackenzie com especialização em engenharia de saúde pública pela USP. Trabalhou na Secretaria de Estado da Saúde de SP no período de 1983 a 2011. Foi consultora do Ministério da Saúde e OPAS para assuntos referentes a qualidade da água para consumo humano e atualmente é membro benemérito do Comitê de Bacias Hidrográficas do Litoral Norte.
Ninguém duvida da importância que os investimentos em saneamento básico representam para um país, seja por contribuir de forma significativa para a melhoria da qualidade de vida da população, seja para alavancar o desenvolvimento econômico de uma nação.
Abastecimento de água, esgotamento sanitário, limpeza pública e drenagem urbana se constituem nos pilares do saneamento ambiental que denominamos Saneamento Básico.
Um município com saneamento básico adequado de forma a garantir um mínimo de salubridade ambiental, não somente promove qualidade de vida em termos de conforto e bem estar à população, mas principalmente previne inúmeras doenças denominadas de veiculação e origem hídrica.
Para causar uma doenças os agentes etiológicos ou organismos patogênicos utilizam três vias de entrada no corpo humano: sistema digestório, sistema respiratório e sistema circulatório.
O saneamento básico consegue prevenir grande parte das doenças, qualquer que seja a via de entrada do agente patogênico, a saber:
· Entrada pelo aparelho digestório – todas as doenças de transmissão fecal-oral;
· Entrada pelo aparelho respiratório – doença dos legionários são transmitidas pelos sistemas de ar condicionado (neste caso a água contaminada dos sistemas de refrigeração de ar condicionado central permite a proliferação da bactéria Legionella)
· Entrada pelo aparelho circulatório – doenças transmitidas pela picada de insetos que tem na água o ambiente necessário para sua reprodução.
Investimentos em saneamento básico são de grande monta e necessitam de tempo para serem implantados. Com recursos escassos em que as prioridades do setor normalmente são disputadas com outras áreas da pauta desenvolvimentista de um país, é natural que os gestores busquem medir as vantagens econômicas em investir recursos em saneamento que além de vultuosos, também tem retorno de longo prazo, não compatível com os quatro anos de mandato dos governantes, no qual esperam apresentar resultados dos investimentos efetuados.
Nada mais lógico do que buscar a relação econômica entre investimento em saneamento básico e a melhoria da qualidade de saúde de uma população. Para tanto, duas têm sido a vertente da busca de indicadores que possam nortear esta discussão;
1 – analisar a ocorrência de doenças de veiculação e de origem hídrica na população e relaciona-la com as condições de saneamento básico e;
2 – verificar o quanto se economiza em gastos com atendimento à saúde para tratar pessoas acometidas por doenças de veiculação e de origem hídrica ao se investir em saneamento básico.
Avaliemos o que acontece com cada vertente de análise do impacto do saneamento básico na saúde pública.
1 – Relação entre doenças de veiculação e de origem hídrica com o saneamento básico.
No Brasil, o Sistema Único de Saúde – SUS, trabalha com uma série de informações relacionadas a doenças que acometem a população brasileira. Estes dados encontram-se numa base denominada DATASUS e que compreende: SIH/SUS (contém dados das internações hospitalares da rede SUS), SIA/SUS (contém os atendimentos ambulatoriais realizados na rede do SUS) e SINAN (contém os dados de doenças de notificação compulsória).
O SIH fornece dados de internações, sendo possível pesquisar a causa da internação. No que se refere às doenças de veiculação e de origem hídrica (incluindo aquelas relacionadas à falta de higiene), estão listadas: cólera, febre tifoide e paratifoide, shiguelose, amebíase, diarreia e gastroenterite de origem infecciosa presumível, outras doenças infecciosas intestinais, peste, leptospirose (icterohemorrágica, outras formas de leptospirose, leptospirose não especificada), febres decorrentes, tracoma, tifo exantemático, febre amarela, dengue (clássico, febre hemorrágica devido ao vírus da dengue), restante de outras febres devido à arbovírus (incluindo febre hemorrágica devido à arbovírus), outras hepatites virais, , malária (devido ao plasmodium falciparus, plasmodium vivax, plasmodium malariae e outras formas de malária incluindo não especificada), leishmaniose (visceral, cutânea e cutânea-mucosa), esquistossomose, dracunculíase, oncocercose, filariose, ancilostomíase, outras helmintoses, outras doenças infecciosas e parasitárias.
O SIA/SUS nos fornece dados sobre os procedimentos realizados no atendimento ambulatorial nas unidades do SUS, ou seja: ações coletivas ou individuais, vigilância em saúde, coleta de material para exames, diagnóstico utilizando todas as ferramentas disponíveis (exames de laboratório, imagem, entre outros), consultas/atendimentos e acompanhamentos realizados, tipos de tratamentos realizados, cirurgias por tipo, parto, medicamentos, órteses/próteses. Ou seja, não constam do sistema informações sobre as patologias que afetam as pessoas ao serem atendidas no âmbito ambulatorial.
O SINAN nos fornece dados sobre doenças e agravos de notificação compulsória, sendo que as doenças relacionadas à transmissão e origem hídrica são: cólera, dengue, febre amarela, febre de chikungunya, febre tifoide, hepatite A, leishmaniose (visceral e tegumentar americana), leptospirose, malária e zika vírus. A base de dados encontra-se no site do DATA SUS.
A Monitorização das Diarreias Agudas (MDDA) constituem-se em outra ferramenta importante para avaliar possíveis agravos à saúde da população, tendo em vista a forte relação entre diarreias e doenças de veiculação e de origem hídrica.
Ao se tentar utilizar a base de dados do SUS para procurar informações que possam servir de base para ações de Planejamento (definição de prioridades) ou avaliação de efetividade (para a áreas da saúde pública) do setor Saneamento Básico, verifica-se os seguintes obstáculos:
1- As informações referem-se apenas aos atendimentos no âmbito hospitalar e ambulatorial efetuados pelo SUS. Aqueles que ocorrem no sistema privado (hospitais e clinicas particulares) ficam de fora do sistema, o que em algumas regiões do país pode representar uma fatia importante da população; 2. O SIA/SUS que seria uma fonte muito rica de informações, não contem dados sobre a morbidade das pessoas que procuram atendimento ambulatorial, mas apenas sobre os procedimentos realizados no momento do atendimento.
3. Os dados de internações hospitalares nos fornecem informações sobre doenças relacionadas ao saneamento básico, porém verifica-se que estas patologias raramente levam à hospitalização e, portanto, o uso exclusivo desses dados nos fornecem uma panorama que pode não representar a realidade do perfil epidemiológico da população.
4. Não há distinção entre doenças de veiculação hídrica e por alimentos, o que dificulta a associação com as condições de saneamento.
5. O SISAB (Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica) que substituiu o SIAB (Sistema de Informação da Atenção Básica) em 2013, também não disponibiliza no DATASUS a morbidade dos atendimentos efetuados nos postos de saúde.
6. O MDDA baseia-se na escolha de uma “unidade sentinela”, escolhida pelo gestor de saúde do município e, portanto, não são representativos do que ocorre em toda a população. O uso dos dados da MDDA deve ser acompanhado da avaliação da(s) unidade(s) de saúde escolhida(s) como “sentinela”. Quanto mais unidades de saúde implantarem a MDDA, mais representativa serão os dados em relação ao que ocorre com a população do município.
Do exposto constata-se que os dados do SINAN e o MDDA seriam o que melhor poderiam ser utilizados na priorização do planejamento e na avaliação dos serviços de saneamento básico. Entretanto, algumas outras questões devem ser levadas em consideração:
· A necessidade da espacialização dos casos notificados por local de residência, para que seja possível relacioná-las com a infraestrutura de abastecimento de água, esgotamento sanitário, serviço de limpeza pública e drenagem urbana do local de residência;
· Algumas doenças relacionadas à água referem-se à hábitos culturais de higiene individual ou domiciliar como o tracoma, a peste bubônica e o tifo, por exemplo.
2 – Investimento em saneamento básico reflete em economia no setor saúde
As doenças de veiculação e origem hídrica representam não somente dor e sofrimentos às pessoas, mas também custos para o sistema de saúde, seja público ou privado, envolvendo pagamento de recursos humanos, procedimentos médicos – ambulatorial ou hospitalar – insumos, medicamentos, exames para diagnóstico, entre outros, além da perda de produtividade por abstenção na atividade laboral.
Quantificar o quanto se economiza em saúde ao se investir em Saneamento Básico, é um dos maiores desafios de pesquisadores que se interessam pelo tema.
De acordo com a ONG Trata Brasil, a cada R$ 1,00 investido em saneamento, gera economia de R$ 4,00 na área da saúde. (publicação da ONG disponível em seu site)
Por outro lado, durante o I Congresso Internacional de Engenharia de Saúde Pública e Saúde Ambiental, realizado em 2017, o ministro da Saúde, ressaltou que "Cada real investido em saneamento economizava quatro reais em saúde, mas agora a Organização Mundial da Saúde refez as contas e disse que não é mais quatro, é nove. Cada real investido em saneamento economiza nove reais em saúde, por isso que não poderia deixar de vir num Congresso da Funasa", disse o ministro.
Recentemente em 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) afirmou que, para cada dólar investido em água e saneamento, são economizados 4,3 dólares em custos de saúde no mundo.
Verifica-se portanto, que a depender da fonte, a relação entre investimento em saneamento e economia em saúde, pode divergir. Então vem a pergunta: em quem acreditar?
Nos parece que não é razoável estabelecer uma razão universal para esta relação, visto que depende da situação específica de cada país. Os custos com investimento em saneamento e gastos com saúde devido a doenças de veiculação e de origem hídrica mudam de uma país para outro em função de seu estágio de desenvolvimento.
Embora seja desejável a escolha de indicadores de desempenho na área de saneamento básico, baseado nos dados de doenças de veiculação e de origem hídrica, o sistema de informações disponíveis no âmbito do SUS não nos permite traçar uma correlação confiável.
Por outro lado, a relação entre investimento em obras de saneamento e economia do setor saúde também carece de estudos que levem em conta a realidade de nosso país, tendo em vista as discrepâncias encontradas nestes dados, a depender da fonte.
Atualmente existem alguns indicadores que tentam mensurar o nível de desenvolvimento de uma nação, estado ou cidade.
O mais utilizado é o Índice de Desenvolvimento Humano - IDH - é uma medida resumida do progresso de longo prazo levando-se em conta três dimensões básicas do desenvolvimento humano: renda, educação e saúde.
Recentemente foi criado o IDH-P, ou Índice de Desenvolvimento Humano ajustado às Pressões Planetárias, é um índice experimental que busca ajustar o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) às pressões que o desenvolvimento de um país exercem sobre o ambiente.
Não seria o caso de pensarmos em um IDH-S, ou Índice de Desenvolvimento ajustado às condições de saneamento básico?
Fica aí um desafio!